Faltan Campos por Llenar
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
      DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE              
      Nombre (Apellido Pat. Materno, Nombre(s) Razon Social:   R..F.C.:        
           
    (dd) (mm) (aaaa)
      Ocupación / Actividad:     Fecha de Nacimiento   Nacionalidad  
      Profesión:        
    Domicilio
      Calle: No. Ext. No. Int. C.P.:  
      Colonia: Deleg o Mcpio:  
      Ciudad Tel.: mail:    
      Nombre y Giro de su Trabajo  
      Ingresos Mensuales                                        
      Solicitante(s) Nombre Completo Genero Ocupacion Consume drogas Practica Profesional de deportes  
    (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno)
      Titular
     
     
      Cónyuge
     
     
      Dep. 1
     
     
      Dep. 2
     
     
      Dep. 3
     
     
      Dep. 4
     
     
                                                                 
      Solicitante Estado Civil F. de Nacimiento Peso (kg)     Fuma Toma Bebidas Alcoholicas En caso afirmativo, indique cantidad y frecuencia  
      (DD)/(MM)/(AAAA) Estatura    
      Titular
     
       
      Cónyuge  
       
      Dependiente 1  
       
      Dependiente 2  
       
      Dependiente 3  
       
      Dependiente 4  
       
                                                                 
      Referencias personales que no Vivan con Usted:    
        Tel.:     mail:      
      Cuestionario Medico / Se refiere a enfermedades relevantes, diagnosticadas Detalles en caso Afirmativo  
    1 Enfermedades del corazón o presión alta (infarto, aneurisma, angina de pecho, arteriosclerosis, entre otras).
     
    2 Enfermedades del aparato respiratorio (tuberculosis, bronquitis, efisema, asma o sinusitis, entre otras).
     
    3 Enfermedasde endócrinas o metabólicas: diabetes mellitus, tiroides, hipófisis u obesidad. ………………………….
     
    4 Enfermedades sanguineas (anemia o hemorragias)……………………………………………………………………………………….
     
    5 Afecciones del aparato circulatorio (Várices, hemorroides, entre otras)……………………………………………………….
     
    6 Cáncer o tumores ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
     
    7 Alguna enfemedad cerebral o del Sist. Nervioso (Parálisis, convulsiones pérdida del conocimiento, etc.) …....
     
    8 Enf. del Sist.Digestivo (Esófago, estómago, intestinos, hígado (hepatitis), vesícula, páncreas, bazo, colon, etc.)
     
    9 Enf. del aparato urinario (Cálculos, crecimiento de prostata, infecciones recurrentes de vías urinarias, etc.) ..
     
    10 Alteraciones en el sistema auditivo, en la piel o de tipo oftalmológico …………………………………………………………..
     
    11 Enfer. de los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de algún miembro ………
     
    12 Enfermedades de transmisión sexual, VIH , sífilis o virus del papiloma humano ……………………………………………..
     
    13 Alguna enfermedad o accidente no especificado en este cuestionario médico. (De relevancia) …………………...
     
      Preguntas Especificas        
    14 ¿Algún solicitante ha sido hozpitalizado o le han realizado aguna cirugía de cualquier tipo? ………………..
       
    15 ¿Ha tenido alguna molestia, dolor o sintoma médico en los ultimos 90 días? ……………………………………….
       
    16 En los ultimos 90 días ¿Está bajo tratamiento, rehabilitación o tiene programada atención medica? …
       
    17 En los últimos 90 días ¿ le han practicado pruebas de laboratorio o estudios clinicos? ………………………..
       
                                                           
      Para solicitantes del sexo femenino (Solo Mayores de 11 años):        
      ¿Han recibido atención médica x padecimientos de los ovarios, útero, trompas uterinas, mamas o alteraciones de la menstruación?
     
      ¿Ha tenido embarazos?
      N°de partos   N° de cesáreas N° de abortos  
      ¿Ha tenido problemas o complicaciones por embarzaos previos?
        ¿Actualmente está embarazada?      
                       
      Especiique tiempo de Gestación    
                                                                 
      DETALLES PARA COBERTURAS ADICIONALES                   F. de Nacimiento      
        Nombre Completo   Genero (DD)/(MM)/(AAAA)  
      Beneficiario (Seg. Acc.)
     
              Marca   Modelo   Compañía   Valor   IMEI (marque *#06#)  
      Seguro de Celular          
      Datos del Auto Marca   Modelo   Color   Placas   # Serie  
      Asistencia Vial :          
    Esta es un Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos, un ejecutivo lo contactará para continuar el trámite.  
     
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