Faltan Campos por Llenar
[Este es un mensaje de verificacion]
 
Ingrese los datos segun se muestra
 
    
 
                                                               
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
      DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE              
      Nombre (s)   Apellido Paterno   Apellido Materno   R..F.C.:      
             
    (dd) (mm) (aaaa)
      Ocupación / Actividad:     Fecha de Nacimiento   Nacionalidad
      Profesión:      
    Domicilio
      Calle: No. Ext. No. Int. C.P.:
      Colonia: Deleg o Mcpio:
      Ciudad Tel.: mail:  
      Solicitante Nombre Completo Sexo Ocupacion Consume drogas Practica Profesional de deportes
    (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno)
      Titular
     
      Cónyuge
     
      Dep. 1
     
      Dep. 2
     
      Dep. 3
     
      Dep. 4
     
                                                               
      Solicitante Estado Civil F. de Nacimiento Peso (kg)     Fuma Toma Bebidas Alcoholicas En caso afirmativo, indique cantidad y frecuencia
      (DD)/(MM)/(AAAA) Estatura  
      Titular
     
     
      Cónyuge  
     
      Dependiente 1  
     
      Dependiente 2  
     
      Dependiente 3  
     
      Dependiente 4  
     
                                                               
      Cuestionario Medico / Se refiere a enfermedades relevantes, diagnosticadas Detalles en caso Afirmativo
      Enfermedades del corazón o presión alta (infarto, aneurisma, angina de pecho, arteriosclerosis, entre otras).
      Enfermedades del aparato respiratorio (tuberculosis, bronquitis, efisema, asma o sinusitis, entre otras).
      Enfermedasde endócrinas o metabólicas: diabetes mellitus, tiroides, hipófisis u obesidad. ………………………….
      Enfermedades sanguineas (anemia o hemorragias)……………………………………………………………………………………….
      Afecciones del aparato circulatorio (Várices, hemorroides, entre otras)……………………………………………………….
      Cáncer o tumores ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
      Alguna enfemedad cerebral o del Sist. Nervioso (Parálisis, convulsiones pérdida del conocimiento, etc.) …....
      Enf. del Sist.Digestivo (Esófago, estómago, intestinos, hígado (hepatitis), vesícula, páncreas, bazo, colon, etc.)
      Enf. del aparato urinario (Cálculos, crecimiento de prostata, infecciones recurrentes de vías urinarias, etc.) ..
      Alteraciones en el sistema auditivo, en la piel o de tipo oftalmológico …………………………………………………………..
      Enfer. de los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de algún miembro ………
      Enfermedades de transmisión sexual, VIH , sífilis o virus del papiloma humano ……………………………………………..
      Alguna enfermedad o accidente no especificado en este cuestionario médico. (De relevancia) …………………...
      Preguntas Especificas        
      ¿Algún solicitante ha sido hozpitalizado o le han realizado aguna cirugía de cualquier tipo? ………………..
     
      ¿Ha tenido alguna molestia, dolor o sintoma médico en los ultimos 90 días? ……………………………………….
     
      En los ultimos 90 días ¿Está bajo tratamiento, rehabilitación o tiene programada atención medica? …
     
      En los últimos 90 días ¿ le han practicado pruebas de laboratorio o estudios clinicos? ………………………..
     
                                                           
      Para solicitantes del sexo femenino (Solo Mayores de 11 años):        
      ¿Han recibido atención médica x padecimientos de los ovarios, útero, trompas uterinas, mamas o alteraciones de la menstruación?
      ¿Ha tenido embarazos?
      N°de partos   N° de cesáreas N° de abortos  
      ¿Ha tenido problemas o complicaciones por embarzaos previos?
        ¿Actualmente está embarazada?      
                       
      Especiique tiempo de Gestación    
                                                           
      DETALLES DEL SEGURO Y/O PLAN SOLICITADO:                                
      ASEGURADORA :  
      Forma de Pago
           
      En caso de que se requiera facturar a alguin diferente de los asegurados, este debera figurar como contratante            
           
    Esta es un Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos, un ejecutivo lo contactará para continuar el trámite.
     
    Powered By SpreadsheetConverter